Анкета неповнолітнього звадами психофізичногорозвитку
№ ___________
(облікової картки)
1.Прізвище, ім’я, по батькові__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
2.Дата народження_(чч..мм.рр.)_______________________________________________________________
3.Вік на час обстеження: (років, місяців)________________________________________________________
· шкільний____________________________________________________________________
· дошкільний__________________________________________________________________
4. Дата першого обстеження: (чч.мм.рр.)________________________________________________________
- районної (міської) ПМПК_______________________________________________________________
- обласної ПМПК_______________________________________________________________________
- районної (міської) лікарні_______________________________________________________________
5. Місце проживання (повна адреса: вулиця, місто (село), район)____________________________________
_______________________________________________________________________________
6. Соціальний статус:______________________________________________________________________
- в сім’ї ______________________________________________________________________________
- сирота _____________________________________________________________________________
- позбавлений батьківського піклування____________________________________________________
7. Посвідчення інваліда: серія, номер, ким і коли виданий___________________________________________
- інвалід дитинства_____________________________________________________________________
- група I, II, III__________________________________________________________________________
8. Навчання або перебування дитини на час обстеження:(назва закладу)______________________________
___________________________________________________________________________________
- дошкільний навчальний заклад__________________________________________________________
- загальноосвітня школа_________________________________________________________________
- спеціальна загальноосвітня школа-інтернат_______________________________________________
- дитячий будинок______________________________________________________________________
- будинок дитини ______________________________________________________________________
- будинок інтернат соціального захисту І,ІІ,ІІІ,-ІVпрофіль)____________________________________
- вдома (дом.утримання)________________________________________________________________
9. Дата прийняття на облік: (чч.мм.рр.)_________________________________________________________
- у районній (обласній) лікарні ___________________________________________________________
- у відділі освіти _______________________________________________________________________
10. Висновок лікарів:___________________________________________________________________
11. Висновок ПМПК:____________________________________________________________________
1) порушення зору: ________________________________________________________________________
- сліпі________________________________________________________________________________
- слабозорі____________________________________________________________________________
2) порушення слуху: _______________________________________________________________________
- глухі________________________________________________________________________________
- слабочуючі__________________________________________________________________________
3) сліпоглухі_____________________________________________________________________________
4) порушення опорно-рухового апарату:_______________________________________________________
- себе обслуговують____________________________________________________________________
- не обслуговують______________________________________________________________________
5) порушення мовлення_____________________________________________________________________
6) РДА (ранній дитячий аутизм)_______________________________________________________________
7) психоневрологічні захворювання___________________________________________________________
8) затримка психічного розвитку (порушення психологічного розвитку)______________________________
9) розумова відсталість:____________________________________________________________________
- легка_______________________________________________________________________________
- помірна_____________________________________________________________________________
- важка ______________________________________________________________________________
- глибока_____________________________________________________________________________
12. інші захворювання________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
13. Рекомендована програма навчання:__________________________________________________________
- загальноосвітньої школи_______________________________________________________________
- затримка психічного розвитку (інтенсивної педагогічної корекції)_____________________________
- допоміжної школи_____________________________________________________________________
- індивідуальна _______________________________________________________________________
- корекційно-розвивальні заняття ________________________________________________________
14. Навчання або перебування дитини після першого обстеження (назва навчального закладу)________
_______________________________________________________________________________
- дошкільний навчальний заклад_________________________________________________________
- загальноосвітня школа________________________________________________________________
- спеціальна загальноосвітня школа-інтернат______________________________________________
- дитячий будинок_____________________________________________________________________
- будинок дитини______________________________________________________________________
- будинок інтернат соціального захисту (І,ІІ,ІІІ,-ІVпрофіль)____________________________________
- вдома (дом. утримання)_______________________________________________________________
15. Дата повторного обстеження:___________________________________________________________
- районною (міською) ПМПК_____________________________________________________________
- обласною ПМПК_____________________________________________________________________
- в районній (міській) лікарні____________________________________________________________
16. Висновок лікарів:____________________________________________________________________
17. Висновок ПМПК:_____________________________________________________________________
1)порушення зору:______________________________________________________________________
- сліпі______________________________________________________________________________
- слабозорі__________________________________________________________________________
2) порушення слуху:_____________________________________________________________________
- глухі_______________________________________________________________________________
- слабочуючі_________________________________________________________________________
3) сліпоглухі___________________________________________________________________________
4) порушення функцій опорно-рухового апарату_____________________________________________
· себе обслуговують_____________________________________________________________
· не обслуговують_______________________________________________________________
5) порушення мовлення_________________________________________________________________
6) РДА – ранній дитячий аутизм__________________________________________________________
7) неврологічні захворювання____________________________________________________________
8) Затримка психічного розвитку (порушення психологічного розвитку )__________________________
9) розумова відсталість________________________________________________________________
- легка_____________________________________________________________________________
- помірна___________________________________________________________________________
- важка_____________________________________________________________________________
- глибока___________________________________________________________________________
18. інші захворювання___________________________________________________________________
19. Рекомендована програма навчання:
- загальноосвітньої школи_____________________________________________________________
- затримка психічного розвитку (інтенсивної педагогічної корекції)____________________________
- допоміжної школи___________________________________________________________________
- індивідуальна _____________________________________________________________________
- корекційно-розвивальні заняття_______________________________________________________
20. Навчання або перебування дитини після повторного обстеження (назва навчального закладу)___
_____________________________________________________________________________
- дошкільний навчальний заклад_______________________________________________________
- загальноосвітня школа______________________________________________________________
- спеціальна загальноосвітня школа-інтернат____________________________________________
- дитячий будинок___________________________________________________________________
- будинок дитини____________________________________________________________________
- будинок інтернат соціального захисту (І,ІІ,ІІІ,-ІVпрофіль)__________________________________
- вдома (дом. утримання)_____________________________________________________________
21.Дата зняття з обліку_________________________________________________________________
- за досягненням повноліття___________________________________________________________
- у зв’язку з переїздом в іншу область, державу____________________________________________
- у зв’язку зі смертю__________________________________________________________________