КАРТКА СТАНУ ЗДОРОВ'Я І РОЗВИТКУ ДИТИНИ

(дані попереднього обстеження)

Назва ПМПК: Яготинська районна психолого-​медико-​педагогічна консультація

Місцезнаходження (адреса): Київська обл., м. Яготин, вул. Незалежності, 110, каб. 401

Телефон: (04575) 5−33−33

Загальні відомості про дитину

1.Прізвище,ім'я,по батькові ____________________________________________________

2. Дата народження ___________________________, вік на час обстеження_________ р.

3. Місце проживання ________________________________________________________________________________________________

4. У яких закладах виховувалась і навчалась ________________________________________________________________________

5. Ким направлена на вивчення _____________________________________________________________________________________

6. Мета вивчення, скарги __________________________________________________________________________________________

7. Стислі відомості про сім'ю дитини та умови виховання __________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

Основні медичні висновки:

1. Педіатра (розгорнуті анамнестичні дані з "Історії розвитку дитини" (форма № 112/о,затверджена наказом 
МОЗ України від 27.12.99 № 302 "Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується 
в поліклініках (амбулаторіях)") та стан її здоров’я

_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________
М.П.                                      (дата)                                                 (підпис фахівця)

    * Картка дійсна для заповнення в тих навчальних закладах системи освіти, охорони здоров'я, соціального захисту,
 в яких дитина виховувалась, навчалася, лікувалася, консультувалася

2. Психіатра (дитячого)

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________
М.П.                               (дата)                                                          (підпис фахівця)

3.Офтальмолога(дитячого)___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________
М.П.                             (дата)                                                           (підпис фахівця)

4.Отоларинголога (дитячого)__________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

М.П.                             (дата)                                                           (підпис фахівця)

5. Невролога (дитячого)___________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

М.П.                             (дата)                                                           (підпис фахівця)

6. Хірурга (у разі потреби )_____________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________  

М.П.                      (дата)                                                           (підпис фахівця)

7. Медико-генетичної консультації (у разі потреби)_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

М.П.                           (дата)                                                           (підпис фахівця)

8. Іншого фахівця________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

М.П.                                  (дата)                                                     (підпис фахівця)

Дані логопедичного обстеження

(загальна характеристика спілкування: жестами, окремими словами, фразовим мовленням; словниковий запас, граматична
 будова мовлення, вимова і розпізнавання звуків, читання, письмо)
__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

Висновок про загальний мовленнєвий розвиток, стан фонетико-фонематичного розвитку, наявність специфічних мовленнєвих
 порушень (алалія, дислалія, заїкання, дизартрія, ринолалія, дисграфія, дислексія) та рекомендації щодо їх корекції

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________
 М.П.                               (дата)                                                      (підпис фахівця)

Результати психологічного вивчення

(Адекватність поведінки, особливості  контакту, наявність інтересу до взаємодії з дорослим; характеристика 
предметно-практичних дій, працездатності, здатності зосереджуватися,  аналізувати  предмети,  виділяти істотні 
ознаки, окремі частини, установлювати схоже і  відмінне, узагальнювати, здійснювати класифікацію, переносити вміння
в нові пізнавальні ситуації; міра самостійності, характер необхідної допомоги, особливості навчуваності;   здатність
 установлювати причиново-наслідкові зв'язки, міркувати, робити умовиводи; стан емоційно-вольової сфери, поведінки, 
особливості формування особистості)

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

М.П.                       (дата)                                                           (підпис фахівця)

Педагогічна характеристика

(характеристика знань,  умінь, навичок, інтересів, труднощів у навчанні, особливості поведінки)

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________
М.П.                                              (дата)                                           (підпис фахівця)

М.П. (дата) Підпис директора школи